Angst en paniek
Angst en Paniek: een separatieprobleem.
Angststoornis is na depressie een van de meest voorkomende aanmeldingsklachten. Noemen we depressie een narcistische syndroom, Angst – en paniekstoornis kunnen we scharen onder het kopje ‘SEPARATIE-problematiek’.
In deze ‘Overpeinzingen’ proberen we achter de DSM-categorie van de diagnose ‘Angst’ te kijken. Wederom een uitdaging aan discussie en reflectie over dit thema.
- Thema’s van angst in historisch perspectief:
De ervaring van angst is onlosmakelijk verbonden met de menselijke conditie. Vanaf de allereerste geschriften wordt er gewag van gemaakt.
1. Angst gelieerd aan MOED als het vervullen van een goddelijke opdracht. Bij de Oude Grieken, b.v. in de Ilias waarin bij uitstek het heldendom wordt bezongen, lezen hoe het hart van de held Hector als een bezetene klopt, hoe Paris trilt en siddert van angst en Andromachus kippenvel krijgt. De held kan de angst overwinnen door moedig te zijn. Homerus gebruikt het woord ‘phobos’ in de betekenis van ‘vlucht’.
2. Angst gelieerd aan SCHULDGEVOEL. Angst is het teken van een fout of een lijden. Oedipus van Homerus steekt zijn ogen uit nadat hij heeft gehoord dat hij zijn vader heeft gedood en met zijn moeder is getrouwd, en vlucht bezeten door angst weg.
3. Angst gelieerd aan FOUTIEF DENKEN. De filosoof Aristoteles zal als eerste een theorie van de Angst opstellen. Bij hem wordt Angst een affectie waarvan men zich door middel van zuivering [catharsis] kan bevrijden. Hij vat angst op als een probleem van de Ratio wat slechts door (goed) denken kan worden weggenomen. We zijn nu heden ten dage weer terug bij deze gedachte. (Denk anders dwz. positief of ‘goed’ en dan zal ook de angst afnemen, horen we de cognitief-gedragstherapeuten in koor roepen.)
4. In de literatuur vinden we drie grote mythes van de Angst die we belichaamd zien in:
- De Faust van Goethe: de angst die gevoed wordt door de beperkingen van ons weten:
- Hamlet van Shakespeare: de angst die voortkomt uit de verplichting jegens de vader:
- De Don Juan van Molière: de angst die verbonden is met de macht van de verleiding.
Vervolgens ontstaan er (in de 17de – 18de eeuw) romans met het thema Angst, zoals:
- Don Quichotte, of de bezwering van de angst door een constructie van het ideaal; (1605);
- De Prinses van Clève, waar de angst ontstaat uit een onmogelijke & verboden liefde (1678)
- De Reizen van Gulliver, waar de angst vele moeilijkheden veroorzaakt tijdens de reizen naar vreemde en onbekende landen en ontmoetingen met andere volken (1726);
- Het Lijden van de Jonge Werther van Goethe (1774); de angst die voortkomt uit het onmogelijke van de liefde, geloof en ideaal.
Kortom, Angst wordt gelieerd aan de weigering van de realiteit, de onwettige liefde, de leugen, het onbekende of de confrontatie met het oneindige.
Vervolgens gaat het snel. Dostojevski, Kafka, Sartre, enz.
De Deense filosoof Sören Kierkegaard is de eerste die een allesomvattende theorie van de Angst geeft. (Angst’ 1844): ‘Wat voor wezen is de mens dat hij angst kan hebben?’ Omdat we vrij zijn, zijn we fundamenteel bang. Zonder vrijheid geen angst. Dieren kennen daarom geen angst (ze zijn niet vrij), want angst is er voor de vrijheid en haar mogelijkheid en de oneindigheid van mogelijkheden.
En in ons huidige tijd is angst één van de meest actuele thema’s in ons leven geworden: We lezen (gruwelverhalen, thrillers) of we gaan naar de film om ons bang te laten maken (verkrachters, (serie-) moordenaars, enge achtervolgingsscènes enz. de Amerikaanse filmindustrie verdient aan onze angst een aardige som. Angst en paniek als consumptie-artikel: Het kan verkeren!!
- WAT IS ANGST? (GEZIEN VANUIT DE KLINISCHE PRAKTIJK)
Angst is een affect dat zich in vele vormen en variaties voordoet en een centraal thema vormt in de behandeling:
1. Neurotische symptomen gezien als pogingen om angst te vermijden(Freud, 1895): de symptomen veroorzaken geen angst en als er naast deze symptomen toch angst is ontstaan betekent dit dat de symptomen er niet in zijn geslaagd de angst volledig te elimineren. De angst die hier vermeden moet worden hangt samen met voorstellingen cq. herinneringen die onacceptabel zijn en dus verdrongen moeten worden. Herinneringen worden niet geverbaliseerd maar uitgedrukt in gedrag, gebaren en vooral in somatische taal (hyperventilatieklachten, hoofdpijnen, diarree). Taak van de therapeut is om deze verboden voorstellingen of herinneringen te exploreren en af te laten reageren, dwz. de angst te laten wegvloeien. Dus niet interpreteren maar reconstrueren.
2. Angst wordt gezien als een signaal dat er iets aan de hand is, dat er een gevaar dreigt (Freud, 1926). Angst is het gevolg van een conflict tussen onbewuste (seksuele of agressieve) wensen én de realiteit. Angst mobiliseert de afweer en als het gevaar niet al te groot en omvattend is, is angst hierbij een nuttig fenomeen. Het wordt anders als er sprake is van b.v. een posttraumatische stress-stoornis. De afweer hiertegen loopt spaak en de betr. raakt in paniek, en voelt zich hulpeloos en verloren. In de therapie gaat het er dan om inzicht te krijgen in het gevaar en te verhelderen dat het gevaar mogelijk niet zo bedreigend hoeft te zijn.
3. De separatie-individuatiefase (M. Mahler) (van de vijfde maand tot drie à vier jaar) volgt op de symbiotische fase; het kind is helemaal afhankelijk van de moeder, van het gevoel van (on)-veiligheid die deze verschaft. Het zgn. proces van ‘containing’ of ‘holding’. Door goed genoeg moederschap wordt het gevoel van veiligheid verinnerlijkt en leert het kindje ook zichzelf te troosten.
- differentiatie: rond 9de maand: Transitioneel object. Angst voor de separatie. Een knuffelding dient om de overgangvan veilige moeder naar onveilige omgeving veilig te maken.
- Oefenen: Tot de 16e maand; angst en woede omtrent het verlaten. Als ik terugkom, is moeder er dan nog wel? Het ervaren van autonomie en emotionele objectconstantie: Als ik de ander niet zie, is hij nog niet helemaal weg. Ik voel hem nog.
- Toenadering: 16de maand tot derde jaar; Sterkere angst tav. de ander. Bindings- en verlatingsangsten omdat de separatie steeds duidelijker wordt. Als mama boos is ben ik haar kwijt. Ik hou van mama, maar tegelijkertijd wil ik er vandoor. Bij afwezige moeder (b.v. depressie) gaat het kind zich richten naar de behoeften van moeder. Het wordt haar verlengstuk.
- Consolidatie:
Separatieangst is – kortom – een oerangst, namelijk de angst voor het wegvallen van de geruststellende aanwezigheid van de moeder. Beroemd is de nachtzoen van Proust geworden zoals hij die heeft beschreven in zijn roman “Combray’. Toen hij 13 jaar was werd hem in een enquête gevraagd wat het ergste is wat hem zou overkomen; en hij antwoordde: van moeder gescheiden te zijn. Helaas gebeurde dat toch toen hij 35 jaar was. Daarna verschanste hij zich op bed, kwam zijn huis niet meer uit, en schreef tot aan zijn dood één heel lange liefdesbrief van 3000 pagina’s aan mama.
Marcel Proust kon niet gaan slapen als zijn mama hem de beloofde nachtzoen niet had gegeven. Niet de scheiding an sich roept angst bij het kind op, maar het kind denkt dat het de moeder niet kan geven wat ZIJ nodig heeft. Dus het kleine kind dat bang is alleen in zijn kamertje te slapen denkt dat zijn moeder niet buiten hem kan. De verteller in het begin van ‘Le Recherche…’ heeft zijn mama niet nodig, maar hij denkt dat zij hem nodig heeft omdat haar man haar niet nodig heeft. ‘Ik,’ zegt de verteller, ‘ik heb niets nodig.’
We zijn bang dat de Ander (=ouder, onderwijzer, partner, enz.) ons verlaat of het idee geeft dat deze niets of alles heeft dat hem kan vervullen: dus mij niet nodig heeft. De angst legt dus de EXTREME AFHANKELIJKHEID BLOOT VAN DE ANDER. Als de moeder van Proust meer zou zijn bemind door haar man, dan had Proust rustig kunnen gaan slapen.
Maar separatieangst heeft nog een ander gezicht, zoals uitstekend beschreven staat in ‘De pianiste’ van Elfriede Jelinek. Een roman (is ook verfilmd) die gaat over de alles verstikkende relatie tussen moeder en dochter. Angst werkt hier als bevrijding. De moeder kan controleren of de dochter (Erika Kohut) haar handen ’s nachts boven de deken houdt of niet, ‘maar om de angst onder controle te kunnen krijgen zou ze bij haar kind het schedeldak moeten lichten en dan de angst persoonlijk wegschrapen’. [p. 95]
4. de angst voor het verschil, zich uitend in m.n. angst voor het vrouwelijke, in het ontseksualiseren van de vrouw door haar te verstoppen onder de hoofddoek en liever nog achter de burka, zodat ze –oef oef -, alleen nog maar letterlijk een fantoom is en niet meer bestaat.
VERSCHIJNINGSVORMEN VAN ANGST:
- Afweer & Weerstand & Angst: Afweer is een (onbewuste) methode om met bedreigend gevoel om te gaan opdat die angst zal minderen of verdwijnen. Dat wat afgeweerd wordt (b.v. angst, boosheid, onrust, woede,verdriet…) was aanvankelijk bewust en is gaandeweg onbewust geworden. Het is erin gesleten. Weerstand is een vorm van afweer. Weerstand kun je voelen, het is het tegen willen gaan van de angst die bewustwording van een conflict teweegbrengt.
b.v. dochter belt moeder elke dag op, betekent:
- afweer van het verlangen tegen moeder in opstand te komen;
- dit verlangen moet onbewust blijven, want te bedreigend;
- weerstand uit zich in omzetten van deze afweer in idealisering van moeder;
- de werkelijke angst is echter door moeder afgewezen te zullen worden, dwz. dat de vrees bewaarheid zal worden dat ze inderdaad echt niet voor moeder van betekenis zal zijn.
- weerstand in de behandeling: vraag hieromtrent wordt ontkent of genegeerd.
Enkele veel voorkomende vormen van afweermechanismen:
- projectie & Angst: Het gevoel wordt gelegd in de ander om de angst af te weren die dat gevoel in hemzelf zou oproepen: Het gevoel van de pat. zelf is niet bewust.
- Externalisatie & Angst: Wordt bij projectie het gevoel van binnen naar buiten gelegd, bij externalisatie van buiten naar binnen. De peuter stoot zich tegen de tafel en zegt: ‘Stoute tafel’. Hij verdraagt niet dat hij zelf een stommerd is.
- Splitsing & Angst: In de babytijd een normaal fenomeen om de overspoelende angsten als versmelting, verlating en hechting aan te kunnen.
- Verschuiving & Angst: de angst die bestemd is voor iemand anders (b.v. moeder) wordt afgereageerd op (b.v. de partner).
In de volgende vormen van afweermechanismen is de angst helemaal verdrongen, te weten:
- Ontkenning cq. loochening & Angst: als gevolg van het niet kunnen verdragen van ambivalente gevoelens.
- Rationaliseren & Angst;
- Vermijding & Angst; Angst heeft geen gezicht, hij is nergens aan vastgeklonken. Vandaar dat patiënten het hebben over paniekaanvallen. Ze weten niet waar ze bang voor zijn, en dat is pas echt angstig. Vermijding leidt tot
- een fobie; Een fobie heeft een logica, een orde. Het geeft de patiënt houvast. Deze vorm van angstuiting gaat vergezeld van symptomen. En over symptomen kan men praten en kan men klagen.
- contrafobisch gedrag;
- faalangst; Faalangst = succesangst; gevoelens omkeren in het tegendeel: Patiënten verhalen over hun angst om te falen. Maar paradoxaal betreft het niet een angst voor het falen, maar voor het hebben van SUCCES. Want stel dat het beoogde doel wel zou worden bereikt… dan zou inderdaad de schrik pas echt om het hart slaan. Dus heeft de psyche van de patiënt een ingenieuze constructie bedacht. Men legt de lat van het beoogde doel zo hoog, dat men wel zal moeten falen. Het succes kan derhalve nooit bereikt worden, en de betreffende persoon kan uitentreuren zijn beklag doen dat hij/zij niet tot actie kan overgaan omdat men lijdt aan de angst om te falen. Een eenvoudige oplossing zou dus zijn om de lat wat lager te leggen, maar ja… dan zou men wel eens succes kunnen hebben. En succes brengt het nu bereikte (precaire) evenwicht wel erg in gevaar.
- Identificatie met de agressor; bij zware traumata; de lijdende heeft zich dermate met de pijnveroorzakende geïdentificeerd dat hij diens gedrag geïnternaliseerd heeft. De lijdende kan ook de angst voor de woede op de ander ongedaan maken door de schuld op zich te nemen: Ik ben zelf ook slecht.
- Omkeren in het tegendeel: b.v. angst voor afwijzing omkeren in alles voor de ander doen, in het zichzelf helemaal wegcijferen.
B. Obsessioneel-compulsieve stoornis = dwangneurose (Anale karakter):
In de dwangneurose betreft het een angst van het ik voor het boven-ik, het Uberich (= geweten). De symptomen die gevormd worden zijn bedoeld om de gevaarsituaties te mijden die ontstaan door de ontwikkeling van de angst. Met name de rituelen zijn bedoeld om de angst te bezweren. De rituelen zijn echte bezweringsrituelen, zoals de primitieve mens ze hanteert om God gerust te stellen. Als ik het bloemenvaasje op de tafel nu zo en zo zet, dan zal ik mij niet angstig voelen; als ik nu controleer (moet een vast aantal keren) dat de deur op slot zit, of het gas uit, dan zal ik rustig het huis kunnen verlaten.
In de behandeling wordt gekeken naar de manier waarop de angsten zich uiten, namelijk de angst twee dingen te willen die niet samengaan; ‘smeren en tegelijk schoonhouden’ (anale fase). De angst iets kwijt te raken betekent in feite ‘zichzelf te verliezen’. De angst er (van zijn leven, van zichzelf) een puinhoop van te maken.
In deze controledwang = dwanghandelingen vinden we de angst terug voor verlies van controle. Deze angst kan er alleen maar onder gehouden worden door de controle te vergroten, hetgeen leidt tot de vicieuze cirkel van toenemende controle en toenemende angst. We vinden hier ook de (oude) angst terug die het kind heeft ervaren voor de boze grote ouder die de almacht heeft om het (naar willekeur) af te wijzen. De patiënt zal geleerd worden dat niet alles zwart of wit is, alles of niets, dat het (ik, mijn partner, enz.) niet perfect hoeft te zijn.
C. Hypochondrie: Angst voor het hebben van een ernstige ziekte; betekent in feite angst voor het leven en angst om te leven. Hypochonders somatiseren en externaliseren. Ze hebben weerstand tegen introspectie. Ze ontkennen het verband tussen psychische spanningen en lichamelijke klachten en vertalen dat in overconsumptie van medische aandacht. Oorzaken liggen vaak in vroege jeugd toen somatisering functioneel was om de emotionele stabiliteit te handhaven en doorbraak van agressieve impulsneigingen zien te voorkomen. Hoe hoger de mate van hypochondrie hoe hoger de angst voor uiteenvallen cq desintegratie.